<SCRIPT language=javascript type=text/javascript>
function submitbuttonf7d() {
var form = document.medzakazf7d;
if (form.name.value.length < 4) {
alert( "Неверно заполнено поле \u00ABВаше имя\u00BB!" );
} else if (form.phone.value.length < 4) {
alert( "Неверно заполнено поле \u00ABТелефон\u00BB!" );
}
else if (form.phoneprefix.value.length < 3) {
alert( "Неверно заполнено поле \u00ABКод города\u00BB!" );
} else {
form.submit();
}
}
</SCRIPT>
<FORM name="medzakazf7d" action="http://partner.8088.ru/query.php" method=post style="margin:0;" enctype="multipart/form-data" target="_blank">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" bgcolor="#E6F1F9" width="480">
<tr height="10"><td width="17"><img src="http://partner.8088.ru/images/ug1.gif"></td>
<td><font style="font-size: 5px"> </font></td>
<td width="17"><img src="http://partner.8088.ru/images/ug2.gif"></td></tr>
<tr><td> </td><td>
<TABLE width="100%">
<tr><td><b >Вопрос к врачу:</b></td>
<td width=280>
<SELECT name=doctor style="WIDTH: 250px;">
<option SELECTED value="Рефлексотерапевт">Рефлексотерапевт</option>
<option value="Аллерголог-иммунолог">Аллерголог-иммунолог</option>
<option value="Венеролог">Венеролог</option>
<option value="Врач ЛФК">Врач ЛФК</option>
<option value="Андролог">Андролог</option>
<option value="Гастроэнтеролог">Гастроэнтеролог</option>
<option value="Гепатолог">Гепатолог</option>
<option value="Гинеколог">Гинеколог</option>
<option value="Дерматолог">Дерматолог</option>
<option value="Диетолог">Диетолог</option>
<option value="Кардиолог">Кардиолог</option>
<option value="Маммолог">Маммолог</option>
<option value="Мануальный-терапевт">Мануальный терапевт</option>
<option value="Нарколог">Нарколог</option>
<option value="Невролог">Невролог</option>
<option value="Онколог">Онколог</option>
<option value="Ортопед">Ортопед</option>
<option value="Отоларинголог">Отоларинголог</option>
<option value="Офтальмолог">Офтальмолог</option>
<option value="Пластический хирург">Пластический хирург</option>
<option value="Проктолог">Проктолог</option>
<option value="Психотерапевт">Психотерапевт</option>
<option value="Сексолог">Сексолог</option>
<option value="Специалист по клеточным технологиям">Специалист по клеточным технологиям</option>
<option value="Стоматолог">Стоматолог</option>
<option value="Терапевт">Терапевт</option>
<option value="Уролог">Уролог</option>
<option value="Физиотерапевт">Физиотерапевт</option>
<option value="Флеболог">Флеболог</option>
<option value="Хирург">Хирург</option>
<option value="Эндокринолог">Эндокринолог</option>
<option value="Другой врач">Другой врач</option>
</SELECT>
</td></tr>
<tr><td>Ваш регион:</td><td width=280>
<SELECT name=region style="WIDTH: 250px;">
<option SELECTED value="77">г. Москва</option>
<option value="50">Московская о.</option>
<option value="78">г. Санкт-Петербург</option>
<option value="30">Астрахань</option>
<option value="23">Барнаул</option>
<option value="25">Владивосток</option>
<option value="34">Волгоград</option>
<option value="36">Воронеж</option>
<option value="66">Екатеринбург</option>
<option value="18">Ижевск</option>
<option value="38">Иркутск</option>
<option value="16">Казань</option>
<option value="42">Кемерово</option>
<option value="23">Краснодар</option>
<option value="24">Красноярск</option>
<option value="48">Липецк</option>
<option value="5">Махачкала</option>
<option value="16">Набережные Челны</option>
<option value="52">Нижний Новгород</option>
<option value="42">Новокузнецк</option>
<option value="54">Новосибирск</option>
<option value="55">Омск</option>
<option value="56">Оренбург</option>
<option value="58">Пенза</option>
<option value="59">Пермь</option>
<option value="61">Ростов-на-Дону</option>
<option value="62">Рязань</option>
<option value="63">Самара</option>
<option value="64">Саратов</option>
<option value="63">Тольятти</option>
<option value="70">Томск</option>
<option value="72">Тюмень</option>
<option value="73">Ульяновск</option>
<option value="2">Уфа</option>
<option value="27">Хабаровск</option>
<option value="74">Челябинск</option>
<option value="76">Ярославль</option>
</SELECT>
</td></tr>
<tr><td>Ваше имя:</td>
<td><INPUT size=21 name=name style="WIDTH: 250px;"></td></tr>
<tr><td>Телефон: <font size=1>(можно сотовый)</font></td>
<td><INPUT size=4 style="WIDTH: 50px;" name=phoneprefix> <INPUT style="WIDTH: 190px;" size=21 name=phone></td></tr>
<tr><td valign="top">Напишите Ваш вопрос <br>к врачу <br><font size=1>(можно кратко)</font></td>
<td><textarea style="WIDTH: 250px;" name=comment rows=5 cols=50></textarea>
<input type="hidden" name="programID" value="1">
<INPUT TYPE="hidden" name="groundID" value="0">
<INPUT TYPE="hidden" name="partnerID" value="11106"><br><br>
<INPUT TYPE="button" OnClick="submitbuttonf7d();" value="Отправить">
</td></tr>
</TABLE>
</td><td> </td></tr>
<tr height=10><td width=17><img src="http://partner.8088.ru/images/ug3.gif"></td>
<td ><font style="font-size: 5px"> </font></td><td width=17><img src="http://partner.8088.ru/images/ug4.gif"></td></tr>
</table>
</FORM>